Print

ACHILLESENEBETÆNDELSE
Diagnose: ACHILLESENEBETÆNDELSE
(ACHILLES TENDINOPATI)

Anatomi: Lægmusklen (M Gastrocnemicus) består af to muskelhoveder, der samles i et bredt senebånd, der fortsætter i Achillessenen. På forkanten af Achillessenen hæfter en anden af de store lægmuskler (M Soleus), der således kommer til at udgøre en del af Achillessenen. Achillessenen fæster på hælknoglen (calcaneus). Det svageste sted på Achillessenen findes ca. 3 cm over fæstet på hælknoglen.




  1. M. soleus

  2. Tuber calcanei

  3. Tendo calcaneus (Achillis)

  4. M. gastrocnemius

UNDERBEN BAGFRA

Årsag: Overbelastningsskader af Achillessenen er betinget af dels slitage (degeneration) og dels "betændelse" (inflammation) (article) og opstår ved gentagne overbelastninger i form af løb og afsæt. Risikoen for belastningsskader af Achillessenen stiger med alderen, ved overvægt og ses 30 gange hyppigere hos løbere, men i nogle tilfælde ses det også hos folk med beskedent aktivitetsniveau.
Symptomer: Smerter ved aktivering af Achillessenen (løb og afsæt), tryk på senen og ved udspænding af senen. Senen føles ofte fortykket.
Akut behandling: Se her.


Undersøgelse: I lette, tidlige tilfælde hvor ømheden er langsomt indsættende uden pludselig forværring, kræves ikke nødvendigvis lægeundersøgelse. I tilfælde, hvor der fornemmes et smæld eller pludselig jagende smerte i senen, bør man straks søge læge for at udelukke en (delvis) bristning af Achillessenen eller bristning af soleusmusklen. Dette afgøres bedst ved ultralydscanning, da almindelig klinisk undersøgelse vil overse en del behandlingskrævende skader. I alle tilfælde, hvor forløbet ikke går jævnt fremad, bør der tidligt i forløbet udføres en ultralydscanning. Ved ultralydscanning vil man kunne vurdere omfanget af forandringer i senen: betændelse i senen (tendinitis), arvævsdannelse i senen (tendinosis), forkalkninger i senen, betændelse af senevævet rundt om senen (peritendinitis), slimsæksbetændelse (bursitis), stivheden af senevævet (ved elastografi)(Ultralydbillede-1) samt (delvise) bristninger  (Ultralydbillede-2). Ultralydscanning er mere velegnet til senediagnostik end MR-scanning.

Behandling: Behandlingen består primært i aflastning fra den smerteudløsende aktivitet (løb) hurtigst muligt efter symptomdebut og evt. vægttab. Hvis behandlingen indsættes hurtigt, kan skaden i nogle tilfælde ophele på få uger. Hvis smerten har været til stede i flere måneder, og hvis der ved ultralydscanning er fundet fortykkelse af og forandringer i senen, må man ofte påregne et genoptræningsforløb over flere måneder (ofte > et halvt år). Specielt lægges vægt på styrketræning ved at aktivere senen samtidig med den udspændes (eccentrisk træning) (artikel-1) og langsom, tung styrketræning. Det er nødvendigt at fodtøjet er i orden (gode løbesko med stødabsorberende hæl og ikke for løs hælkappe). Man kan aflaste Achillessenen ved at gå i sko med hælforhøjelse, mens hælindlæg i skoen kun har mindre betydning, da den forhøjelse, man opnår ved at lægge et indlæg i skoen, er yderst begrænset. Is-behandlingen i 20 minutter kan gentages hver gang man i genoptræningsforløbet fremkalder ømhed i Achillessenen. Medicinsk behandling i form af gigtpiller (NSAID) kan forsøges i det akutte stadie, mens behandlingen med NSAID frarådes ved langvarige gener, dels da effekten er yderst begrænset og dels da NSAID behandlingen dæmper smerten, således genoptræningen bliver vanskeligere at styre. Ved langvarige gener uden fremgang trods langsom genoptræning og med forandringer ved ultralydscanning kan injektion af binyrebarkhormon rundt om den fortykkede del af senen forsøges som led i en langvarig genoptræningsplan. Det er hensigtsmæssigt, at injektionsbehandling af kroniske Achillesseneproblemer foregår ultralydvejledt.
Undersøgelser har vist, at ultralydvejledte injektioner med binyrebarkhormon er effektiv til at reducere omfanget af de fortykkede sener, således mere aktiv genoptræningen kan påbegyndes (artikel-2). Da injektion af binyrebarkhormon altid er et led i en langvarig genoptræning af en meget alvorlig, kronisk skade, er det afgørende nødvendigt, at genoptræningsforløbet strækker sig over adskillige måneder (ofte >½ år) for at nedsætte risikoen for tilbagefald og bristninger, i det senen naturligvis ikke efter en langvarig skadesperiode kan holde til maksimal belastning efter kun en kortvarig genoptræningsperiode - heller ikke selv om senen er blevet symptomfri. Injektionen kan kun fjerne smerterne og normalisere senetykkelsen, men kan ikke gøre senen stærkere. Det kan kun langvarig genoptræning.
Hvis diagnosen stilles ved hjælp af ultralydscanning og injektionerne foretages ultralydvejledt samt genoptræningen forløber i henhold til de her skitserede principper, er behandling med binyrebarkhormoninjektioner kun forbundet med beskedne risici (artikel-3). Hvis den første injektion ikke har vedvarende effekt trods langvarig genoptræning i henhold til de omtalte retningslinier, er yderligere injektioner sædvanligvis ikke indiceret.
Langvarige overbelastningsbetingede seneskader sammenlignes ofte med et isbjerg, da størstedelen af seneforandringerne er symptomfri og kun de værste "10%" af forandringerne i senen giver symptomer. Når man er symptomfri, kan man derfor forsat have "90%" af de skadesbetingede seneforandringerne, og det er derfor vigtigt, at genoptræningen forsætter i mange måneder efter symptomerne er svundet, inden senen belastes maksimalt. Ellers vil risikoen for tilbagefald og bristninger øges betydeligt.
Inden for de seneste år er der kommet forskellige eksperimentelle behandlinger som skleroserende injektionsbehandling (hvor man injicerer et middel omkring senerne, der ødelægger de små kar (og nerver), der vokser ind i de syge sener), shock-wave behandling (ultralydbehandling) og behandling med pladerig plasma (injektion i Achillessenen af egne blodplader, der indeholder en høj koncentration af væksthormon). Der er ikke nogen sikke, entydig dokumentation for effekten af disse behandlinger (artikel-5) (artikel-6). Ved High Volume-behandling injiceres en lille mængde binyrebarkhormon opløst i store mængder lokalbedøvelse og saltvand, men effekten adskiller sig ikke væsentligt fra den sædvanlige behandling med binyrebarkhormon (artikel-7).
Ved manglende fremgang på genoptræning og medicinsk behandling, kan man forsøge operativ behandling. Langtidsresultaterne af operationerne er ofte skuffende. (artikel-8), (artikel-9) og forbundet med en betydelig højere komplikationsrate end de øvrige behandlingsformer.

Bandage: Tapning ved Achillesseneproblemer er af tvivlsom betydning, men kan forsøges, da tapen ikke gør nogen skade, hvis den anlægges rigtigt (tape-beskrivelse).

Komplikationer: Hvis ikke forløbet går jævnt fremad, bør der udføres en ultralydscanning for at udelukke:
Ingen overbelastningsskader har så stor risiko for at give langvarige, idrætsmæssigt invaliderende gener som seneskader, og ingen seneoverbelastningsskader har så stor risiko for bristninger som Achillessenebetændelse. I de svære, kroniske tilfælde, vil skaden trods alle behandlings- og genoptræningsforsøg ofte medføre ophør med idræt, og symptomerne kan vare i flere år.
Specielt: Da Achillessenebetændelse er vanskelig at behandle, er det af stor betydning at forebygge, at skaden (gen)opstår. Principperne i genoptræning (genoptræning, generelt) bør følges, så hurtigt stigende træningsbelastning i sæsonstart eller efter skadesperioder undgås. Løbesko skal passe (tæt hælkappe, stødabsorberendesåler). Ved ultralydscanning af symptomfrie idrætsfolk, kan der påvises forandringer i senen, der vides at øge risikoen for at udvikle symptomer i løbet af det næste år. Herved skabes mulighed for forebyggende træning, og at man kan reagere hurtigt, hvis der begynder at komme symptomer (artikel-1). Ved manglende fremgang eller tilbagefald efter vellykket genoptræning kan man overveje at få gennemført en løbestilsanalyse, for at vurdere, om korrektion af løbestilen og indlæg er indiceret, omend der er uenighed om værdien heraf (artikel).
Banner